Хэсэд Авраам

Подать заявление в Фонд Экстренной помощи

Поля, отмеченные звездочкой * - обязательны для заполнения.

Укажите в именительном падеже Ваши:

Фамилия *

Имя *

Отчество

Дата рождения

Номер телефона домашний *

Номер телефона мобильный *

Семейное положение

Контактные данные родственников

Текст обращения *

Список необходимых документов (Файлы могут быть в формате: pdf или jpg, размер файла не должен превышать 1 Мегабайт, приложенные файлы могут быть отсканированы, или сфотографированы):

Заявление в фонд экстренной помощи

Образец Шаблон

Паспорт (разворот с фотографией)

Паспорт (разворот с пропиской)

Назначение врача, которое должно содержать: наименование мед.учреждения (логотип, либо штамп), диагноз (кроме назначений из ПНД), конкретные лекарственные препараты с указанием курса приема и дозировки.

Назначение врача на обследование, медицинские манипуляции (не входящие в ОМС и медицинские программы Хэсэда). Документы действительны в течение 12 месяцев с момента выписки.

Согласен(а) на обработку, хранение и направление моих персональных данных в целях рассмотрения обращения *

Пожалуйста, введите текст с картинки *

Вернуться на главную